Datum: ……………………………………………………..

Achternaam:………………………………………………..

Voornaam:…………………………………………………. M/V

Straat en huisnummer:……………………………………

Postcode en plaatsnaam:………………………………..

Telefoon:…………………………………………………...

Geboortedatum kind:…………………………………………..

E-mailadres: ………………………………………………

Bedrag betaald: €23,50 (eerste kind)

€14,00 (tweede kind)

€10,00 (derde kind)
(doorhalen wat niet van toepassing is)

Uitgeleend speelgoed:………………………………….

Ingevuld door:.…………………………………………….(naam medewerker)

Abonnementnummer:…………………………………….

Afgehandeld door:………………………………………...

Notities:…………………………………………………….